爲了讓老百姓不再“看病貴”、“看病難”，江蘇醫保将迎來重大(dà)改革！江蘇省政府辦公廳近日出台《關于進一(yī)步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》，明确江蘇省将全面推行總額控制下(xià)的多元複合式醫保支付方式，重點推行住院、門診大(dà)病按病種付費(fèi)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式，并明确了醫保支付方式改革的時間表。

據了解，近年來，江蘇醫保部門不斷探索新的支付方式，以減輕參保人員(yuán)的經濟負擔。按病種付費(fèi)就是一(yī)項重要舉措。去(qù)年江蘇出台了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度經辦管理工(gōng)作的指導意見》，提出到2017年底，各市實行按病種付費(fèi)的病種數不少于100個。

和我(wǒ)們目前按項目付費(fèi)不同，按病種付費(fèi)指的是對納入單一(yī)病種付費(fèi)的疾病治療項目實行“一(yī)口價”，社保機構按照該标準與住院人次向定點醫療機構支付住院費(fèi)用。它最大(dà)的好處是倒逼醫院和醫生(shēng)從以往的過度診療的扭曲狀态向正常狀态回歸。

例如，按照江蘇規定，日間手術的乳腺良性腫物(wù)切除術按病種收費(fèi)價格爲2800元/例，職工(gōng)醫保患者報銷比例爲80%，患者隻需自付560元。治療費(fèi)用如超過2800元，超出部分(fēn)醫院自己承擔，治療費(fèi)用如低于2800元，職工(gōng)醫保支付比例不變，結餘部分(fēn)歸醫療機構留用。

此次江蘇出台的最新政策，明确了未來3年醫保付費(fèi)改革的目标。

意見中(zhōng)提出，到2018年江蘇各設區市按病種付費(fèi)數達到150種以上。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全省範圍内普遍實施适應不同疾病、不同服務特點，激勵與約束并重的多元複合式醫保支付方式，按病種付費(fèi)數不少于200種，按項目付費(fèi)占比明顯下(xià)降。

同時，意見中(zhōng)也要求，各地要選擇臨床診療方案和出入院标準比較明确、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費(fèi)，優先将兒童白(bái)血病、兒童先天性心髒病等22類重大(dà)疾病納入按病種付費(fèi)範圍。

逐步将日間手術以及符合條件的中(zhōng)西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費(fèi)範圍。鼓勵支持醫療機構積極申報開(kāi)展按病種付費(fèi)，當年新增按病種付費(fèi)發生(shēng)的費(fèi)用可單獨結算。

按病種付費(fèi)後，患者該按什麽比例支付醫藥費(fèi)呢？

意見中(zhōng)明确，城鎮職工(gōng)醫保城鄉居民醫保參保患者實際報銷額一(yī)般不低于病種付費(fèi)标準的80%和70%。實際發生(shēng)費(fèi)用低于病種付費(fèi)标準的，醫保經辦機構仍按病種付費(fèi)标準付費(fèi)，結餘部分(fēn)歸醫療機構留用，參保患者隻需負擔實際發生(shēng)費(fèi)用的一(yī)定比例。實際發生(shēng)費(fèi)用高于病種付費(fèi)标準的，超出費(fèi)用由醫療機構承擔，參保患者仍按病種付費(fèi)标準的一(yī)定比例負擔。

新聞延伸

此次江蘇出台的意見中(zhōng)還提出，将結合城鄉居民基本醫療保險制度整合，完善城鄉居民基本醫保門診統籌，依托基礎醫療衛生(shēng)機構推行門診統籌按人頭付費(fèi)。

逐步從糖尿病、高血壓、慢(màn)性腎功能衰竭等治療方案标準、評估指标明确的慢(màn)性病入手，開(kāi)展特殊慢(màn)性病按人頭付費(fèi)。将常見病、多發病的中(zhōng)藥診療服務納入按人頭付費(fèi)的基本醫療服務包範圍。

意見中(zhōng)提出，對于精神病、安甯療護、醫療康複等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時加強對平均住院天數、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估。

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